ご紹介前の情報を、
一か所に。

この「重要事項説明書」は、「奈良市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例（平成30年3月30日条例第10号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

1　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

2　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

(2) 事業の目的及び運営の方針

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

(4) サービス提供可能な日と時間帯

(5) 事業所の職員体制

管理者　矢作 貴子

職務内容

3　提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

訪問看護計画の作成：主治の医師の指示及び利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供：訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。

具体的な訪問看護の内容

1. 病状・障害の観察
2. 清拭・洗髪等による清潔の保持
3. 食事及び排泄等日常生活の世話
4. 褥創の予防・処置
5. リハビリテーション
6. ターミナルケア
7. 認知症患者の看護
8. 療養生活や介護方法の指導
9. カテーテル等の管理
10. その他医師の指示による医療処置

(2) 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

1. 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
2. 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
3. 利用者の同居家族に対するサービス提供
4. 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
5. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
6. その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

【指定訪問看護ステーションの場合】

※ 当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者に対して訪問看護を行った場合は、上記金額の90/100となります。当事業所と同一の建物若しくは同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者の人数が1月あたり50人以上の建物に居住する利用者に対して訪問看護を行った場合は上記金額の85/100となります。

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。

※ 緊急時訪問看護加算は、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある旨を説明し、同意を得た場合に加算します。

※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者（別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。）に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次の通りです。

1. 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
2. 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
3. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
4. 真皮を超える褥瘡の状態
5. 点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態

なお、特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②〜⑤に該当する状態の利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。「その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

イ　多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。）、他系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態

ロ　急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態

※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。なお、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。

※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者に対し、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を提供した場合に加算します。なお、初回加算を算定する場合は算定しません。

※ 複数名訪問加算Ⅰは、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算し、複数名訪問加算Ⅱは、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行う場合に加算します。

※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、1回の時間が1時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(1時間以上1時間30分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた1時間30分を超過する部分の利用料は徴収しません。

※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。

※ 【利用料の支払いについて、事業者が法定代理受領を行わない場合】
上記に係る利用料は、利用者が全額を一旦お支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。

4　その他の費用について

① 交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。

② キャンセル料

サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

• 24時間前までのご連絡の場合　キャンセル料は不要です
• 12時間前までにご連絡の場合　1提供当りの料金の50％を請求いたします。
• 12時間前までにご連絡のない場合　1提供当りの料金の100％を請求いたします。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

5　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

ア　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

イ　上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月20日まで利用者あてお届け（郵送）します。

② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等

ア　サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の翌月10日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

• (ア) 事業者指定口座への振り込み
• (イ) 利用者指定口座からの自動振替
• (ウ) 現金支払い

イ　お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から3月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

6　担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、下記の相談担当者までご相談ください。

管理者　矢作 貴子
TEL 0742-95-5001　FAX 0742-95-5002
月曜日から金曜日　午前9時00分から午後5時00分
ただし、夏期8月13日から8月15日及び年末年始12月30日から1月3日までを除く。

※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

7　サービスの提供にあたって

1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
2. 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
3. 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
4. サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
5. 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

8　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1. 虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。
   虐待防止に関する責任者　管理者　矢作 貴子
2. 成年後見制度の利用を支援します。
3. 苦情解決体制を整備しています。
4. 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
5. 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
6. 虐待の防止のための指針を作成します。

虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、再発の防止策を講じるとともに、速やかに奈良市へ報告する。

9　秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について

1. 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
2. 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
3. また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
4. 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について

1. 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
2. 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
3. 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10　緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

11　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。ただし、利用者等に故意または過失がある場合は、減額することがあります。

12　身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13　心身の状況の把握

指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14　居宅介護支援事業者等との連携

1. 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
2. サービス提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
3. サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

15　サービス提供の記録

1. 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
2. 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
3. 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
4. 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

16　業務継続計画の策定等

1. 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
2. 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
3. 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

17　衛生管理等

1. 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
2. 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
3. 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
4. 看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
5. 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

18　サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア　提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

1. 苦情又は相談があった場合、利用者の状況を詳細に把握するよう、必要に応じ、状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行う。
2. 相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、対応を決定する。
3. 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡する。）

(2) 苦情申立の窓口

19　提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無　無し

（事業の目的）

第１条　株式会社ふくろうが開設する訪問看護ステーション アウル（以下「ステーション」という。）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、ステーションの看護師その他の従業者（以下「従業者」という。）が、要介護状態又は要支援状態にあり、かかりつけの医師が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者（以下、「要介護者等」という。）に対し、適正な指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護（以下「指定訪問看護等」という。）を提供することを目的とする。

（運営の方針）

第２条　ステーションの従業者は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。

２　事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（事業所の名称等）

第３条　事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。

（１）名称　訪問看護ステーション アウル
（２）所在地　奈良市神功二丁目４番地の１８

（従業者の職種、員数及び職務内容）

第４条　ステーションに勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は、次のとおりとする。

（１）管理者　１名
管理者は、ステーションの従業者の管理及び指定訪問看護等の利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。

（２）看護師等　保健師、看護師又は准看護師　２．５名以上
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士については、実情に応じた適当数を配置する。
看護師その他の従業者は、訪問看護計画書等及び訪問看護報告書等を作成し、指定訪問看護等の提供に当たる。

（営業日及び営業時間）

第５条　事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。

（１）月曜日から金曜日までとする。
ただし、夏期８月１３日から８月１５日及び年末年始１２月３０日から１月３日までを除く。
（２）営業時間　午前９時００分から午後５時００分までとする。
（３）電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。

（訪問看護の内容及び利用料等）

第６条　指定訪問看護等の内容は次のとおりとする。

1. 病状・障害の観察
2. 清拭・洗髪等による清潔の保持
3. 食事及び排泄等日常生活の世話
4. 褥創の予防・処置
5. リハビリテーション
6. ターミナルケア
7. 認知症患者の看護
8. 療養生活や介護方法の指導
9. カテーテル等の管理
10. その他医師の指示による医療処置

２　指定訪問看護等を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定訪問看護等が法定代理受領サービスであるときは、利用者の負担割合の額とする。

３　次条の通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要した交通費は、次の費用を徴収する。

1. 事業実施地域を越えた地点から片道５キロメートル未満　２００円
2. 事業実施地域を越えた地点から片道５キロメートル以上　３００円
3. 上記（２）より５キロメートル越えるごとに１００円加算
4. 有料道路等を通行の場合は、その通行料金の実費

４　エンゼルケアを行った場合、その処置料は、２０，０００円とする。また、別途看護材料費に実費相当額を徴収する。

５　前各項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に説明をした上で、利用者の同意を得なければならない。

（通常の事業の実施地域）

第７条　通常の事業の実施地域は、奈良市（奈良市東部地域である田原、柳生、大柳生、東里、狭川、月ヶ瀬、都祁エリアを除く）、生駒市、木津川市、精華町の区域とする。

（緊急時等における対応方法）

第８条　従業者は、指定訪問看護等を実施中に、利用者の病状に急変その他緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに主治医に連絡し、適切な処置を行うこととする。

（虐待防止に関する事項）

第９条　事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講ずるものとする。

1. 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る
2. 虐待防止のための指針の整備
3. 従業者に対し虐待を防止するための定期的な研修の実施
4. 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置

２　虐待又は虐待が疑われる事案が発生した場合には、再発の防止策を講じるとともに、速やかに奈良市へ報告する。

（その他運営についての留意事項）

第１０条　訪問看護ステーションは、従業者の資質向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。

（１）採用時研修　採用後３カ月以内
（２）継続研修　年１回

２　事業所は、すべての従業者に対し、健康診断等を定期的に実施するとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努め、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、必要な措置を講じるものとする。

３　従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。

４　従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容に含むものとする。

５　事業所は、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。

６　事業所は、感染症や非常災害の発生時において、サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。

７　サービスに関する利用者からの苦情に対して、円滑かつ迅速に対応するため、担当者の配置、改善措置、記録の整備等必要な措置を講じる。

８　事業所は、必要な記録・帳簿等を整備し、保存する。記録の保存期間は、サービス提供の日から５年間とする。

９　この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は株式会社ふくろうとステーションの管理者との協議に基づいて定めるものとする。

附則　この規程は、令和７年７月１日から施行する。